リストバンド及びDVD貸出応募フォーム

申込者名
住所(送付先) -※半角数字
性別 男性 女性
年齢 歳 ※半角数字
連絡先(Tel) -- ※半角数字

リストバンド希望の方のみ記入ください

個数 本 ※半角数字
※50本を超えるお申し込みは、超えた分、実費(1本100円/税別)ご負担をおねがいします。
※50本を超えるお申し込みの場合、その理由を下記へご記入ください。こちらからご連絡させていただきます。
※ご入金確認でき次第リストバンドの発送を行います。
理由

DVD貸出希望の方のみ記入ください(1回の応募につき、1枚の貸出しとなります)

貸出希望期間
(要相談)
貸出理由

■飲酒運転根絶についてご意見がございましたらご記入ください

転売目的など、本来の目的以外でのお申し込み、ご使用はお断りいたします。
※ご応募いただいた方には順次発送します。(只今お申込みが多く、発送までに4週間程度かかる場合があります。ご了承下さい。)
※ご応募いただいた内容や個人情報は、当プロジェクトのみで使用します。なお、使用する際は事前にご連絡いたします。個人情報につきましては、中国新聞社が責任を持って管理し、第三者には開示いたしません。